書式一覧
書類の申請日は、青字で手書きしてください。
統一書式
※ 統一書式は厚生労働省「治験」ホームページよりダウンロードください。
院内様式
| 書式番号 | 書 式 名 |
|---|---|
| 院内様式1-1（治） | 廃止 |
| 院内様式1-1（製） | 廃止 |
| 院内様式2-1 | 廃止 |
| 院内様式3-3 | 廃止 |
| ICF共通テンプレートを用いた当院版ICFの作成にあたって | |
| 院内様式4-4（医薬品） | 治験費用に関する資料（医薬品） |
| 院内様式4-4（機器） | 治験費用に関する資料（医療機器） |
| 院内様式5-1 | 欠番 |
| 院内様式6-1 | 被験者への支払いに関する資料 |
| 院内様式7-1 | 廃止 |
| 院内様式8-1 | 推薦状 |
| 院内様式9-2 | 分担医師の許可申請書 |
| 院内様式10-2 | 治験概要 |
| 院内様式11-1 | 廃止 |
| 院内様式12-3 | 他科・他院へのお知らせ |
| 院内様式13-1 | 安全性報告等に対する治験責任医師の確認及び見解 |
| 院内様式14-2 | 電子カルテに関する情報提供依頼書 |
| 院内様式15-2 | 直接閲覧実施者経歴書 |
| 院内様式16-2 | 治験参加カード |