副作用・感染症症例報告
提出書類
調査資料ファイルと併せて、下記の書類をご提出ください。
| 様式 | 書類名 | 部数 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 1 | 製造販売後調査依頼書 | 1 | |
| 5 | 経費に関する確認資料 | 1 | |
| 有害事象詳細調査票 （記入済調査票の写し） | 3 | 資料ファイルに綴る |
調査資料ファイルについて
下記資料をA4フラットファイルに綴じ、見出し（タックインデックス）をつけてください。
ファイルは2部ご準備ください。
- 調査薬概要（添付文書）
- 有害事象詳細調査票の写し
ファイルの表紙と背表紙に「調査薬名」「診療科」「依頼者名」を記載してください。
| サイズ | A4縦フラットファイル |
|---|---|
| 参考 | コクヨ フラットファイル フ-V10 A4-S ライオン フラットファイル No.516K A4-S |