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副作用・感染症症例報告

提出書類

調査資料ファイルと併せて、下記の書類をご提出ください。

様式 書類名 部数 備考
1 製造販売後調査依頼書 1  
5 経費に関する確認資料 1  
  有害事象詳細調査票 (記入済調査票の写し) 3 資料ファイルに綴る

調査資料ファイルについて

下記資料をA4フラットファイルに綴じ、見出し(タックインデックス)をつけてください。

ファイルは3部ご準備ください。
 

  1. 調査薬概要(添付文書)
  2. 有害事象詳細調査票の写し

ファイルの表紙と背表紙に「調査薬名」「診療科」「依頼者名」を記載してください。

サイズ A4縦フラットファイル
メーカー指定 指定はありません
参考 コクヨ フラットファイル フ-V10 A4-S
ライオン フラットファイル No.516K A4-S


 

 

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